Сахарный диабет 2 типа: история болезни и обоснование диагноза

Сахарный диабет считается одним из самых распространенных заболеваний в эндокринологии. Каждый год количество людей с подобным нарушением растет. С течением времени изменяются способы диагностики и лечения недуга, а также методы поддержания нормального состояния внутренних органов пациентов. Чтобы понять суть патологии, необходимо подробно разобрать историю болезни. Сахарный диабет 2 типа может проявляться у мужчин и женщин.

Категория пациентов и жалобы

Около 20 лет назад специалисты считали, что только у пациентов преклонного возраста могут развиваться клинические проявления диабета. Но за это время медицина вошла в новую фазу развития и обнаружилось, что дети и молодые люди также могут заболеть. Несмотря на это, болезнь относится к возрастным.

Чаще всего пациенты с подобным диагнозом находятся в пенсионном или предпенсионном возрасте. Чтобы завести историю болезни СД 2 типа на каждого больного, необходимо выяснить его паспортные данные, адрес проживания и контактный телефон. После этого врач приступает к опросу.

Как правило, при первичном обращении у мужчин и женщин присутствуют почти одинаковые жалобы, которые и привели в лечебное учреждение. Наиболее распространенными считаются следующие:

• постоянная жажда, заставляющая выпивать более 3 литров воды в сутки;
• частые позывы к мочеиспусканию;
• сухость и нестерпимый зуд кожных покровов;
• постоянное ощущение сухости во рту;
• женщины и мужчины часто отмечают зуд в области половых органов;
• одышка при незначительной физической нагрузке;
• частые головокружения беспокоят в основном женщин, но могут появляться и у мужчин;
• снижение работоспособности, слабость и быстрая утомляемость;
• скачки артериального давления;
• неприятные ощущения за грудиной.

При подробном опросе специалист выясняет, что у людей существуют жалобы не только на общее самочувствие, но и на онемение и холод в ногах. Эти симптомы чаще наблюдаются у мужчин, которые на протяжении многих лет курят. У женщин они проявляются реже, но также считаются важными, так как могут показать даже без диагностического обследования степень тяжести патологического состояния.

Больные, которые на протяжении нескольких лет игнорировали симптомы и не обращались к специалисту, уже на первом приеме могут говорить об ухудшении зрения. Как правило, подобный симптом свидетельствует о быстром прогрессировании патологии. Обычно на этой стадии появляются и другие осложнения. На основании полученных данных специалист проводит дальнейшее обследование.

Анамнез жизни

Для того чтобы выявить этиологию заболевания, пациент должен вспомнить не только о перенесённых в детстве заболеваниях.

Обычно врач проводит подробный опрос, следуя таким пунктам:

1. Дата рождения больного, особенности протекания родов у матери, количество детей с семье и осложнения в послеродовой период.
2. Жизнь больного в дошкольном возрасте, особенности питания и физической активности, частота посещения дошкольных учреждений, детские болезни.
3. Возраст пациента при поступлении в первый класс, болезни, перенесенные в школьные годы. У женщин важно уточнить начало первой менструации и характер ее протекания.
4. Для мужчины важным моментом считается возраст, в котором он был призван в армию, особенности состояния здоровья в период службы. Для женщины — первая беременность, количество детей, возможные осложнения, а также возраст, в котором наступила менопауза.
5. Некоторые сведения о родителях больного: в каком возрасте умерли, какими хроническими заболеваниями страдали.
6. Количество оперативных вмешательств на протяжении жизни, например, удаление аппендицита, грыжи, кесарево сечение, резекция желудка.
7. Контакт с инфекционными больными, туберкулез и гепатит в анамнезе.

После этого эндокринолог выясняет социально-бытовые условия, в которых проживает пациент, его кулинарные пристрастия.

Важный пункт, на который необходимо ответить честно, — количество и частота употребления алкогольных напитков, а также сигарет. Далее специалист собирает анамнез заболевания.

История заболевания

Хоть первым этапом при обращении к эндокринологу будет сбор жалоб, после тщательного опроса о жизни человека специалист возвращается к характеру симптомов. Необходимо точно определить время начало проявлений. Если больной не помнит точной даты, подойдет приблизительная с колебаниями в 2—3 недели в ту или иную сторону.

Пациент не только должен рассказать о клинических проявлениях, но и вспомнить, как они возникали в начале развития патологии. Это поможет врачу определить скорость прогрессирования процесса. Необходимо также постараться зафиксировать момент, когда к основным жалобам на жажду, сухость во рту, полиурию присоединяются другие, не имеющие отношения непосредственно к сахарному диабету, но выступающие в качестве его осложнений.

Для мужчины и женщины набор веса при таком нарушении считается естественным. Необходимо зафиксировать приблизительное количество набранных за время болезни килограмм. Если пациент уже обращался к врачу и отказался от дальнейшего обследования, это также указывается в истории.

Некоторые люди пытаются в домашних условиях самостоятельно или по совету родственников и друзей проводить процедуры, принимать лекарственные средства, травы или использовать другие нетрадиционные методы лечения. Этот факт необходимо указать в истории, поскольку часто именно он становится причиной ухудшения состояния пациента.

Результаты анализов, которые больной сдавал в прошлом, также важны, особенно при условии, что на них четко видно повышение уровня глюкозы в крови. Показатели артериального давления и пульса всегда заносятся в историю. В дальнейшем наблюдается их динамика.

Данные осмотра

Без данных осмотра невозможно составить полную картину сахарного диабета 2 типа. Истории болезни женщин и мужчин заполняются почти одинаково. Для получения общего представления необходимо оценить внешнее состояние человека. На первом этапе проводят оценку сознания больного и его возможности адекватно отвечать на вопросы. Также важным является определение типа его телосложения (астеник, нормостеник, гиперстеник).

Далее определяется состояние кожных покровов: цвет, влажность, упругость, наличие высыпаний и сосудистого рисунка. После этого специалист исследует слизистые оболочки, отмечает цвет языка, наличие или отсутствие налёта на его поверхности. Следующим этапом будет пальпация лимфоузлов и щитовидной железы. Последняя в норме не должна прощупываться.

После этого необходимо измерить артериальное давление, температуру тела и подсчитать частоту сердечных сокращений. Важным моментом считается перкуссия границ легких и сердца. Как правило, они не смещены, если пациент не страдает какими-либо хроническими патологиями этих органов. При аускультации (выслушивании) дыхание больного везикулярное, без посторонних шумов.

Результат аускультации сердца также должен быть в норме. Однако при каких-либо нарушениях может слышаться посторонний шум, наблюдается смещение границ органа. Учитывая, что история болезни диабета заводится чаще для пациентов преклонного возраста, идеальная картина почти никогда не наблюдается. Как правило, отклонения отсутствуют, когда такой тип заболевания обнаруживается у человека до 40 лет, что случается редко.

Затем необходимо провести пальпацию живота. Как правило, он увеличен в объеме у мужчин и женщин, поскольку при заболевании наблюдается скопление внутреннего жира именно в этой области. При ощупывании важно выявить очаги болезненности и грыжевые выпячивания, особенно у мужчин.

Необходимо также проверить наличие или отсутствие симптома Щеткина-Блюмберга, который нередко сопровождает патологии органов брюшной полости в острой стадии. Часто у таких пациентов увеличена печень, а её граница смещена, что говорит о длительном течении патологического процесса.

После этого эндокринолог исследует неврологические реакции больного, то есть рефлексы. Важно также зафиксировать суточный диурез и сопоставить его с выпитой жидкостью за тот же период. Последним моментом будет определение чувствительности нижних конечностей.

Лабораторное и инструментальное исследование

Лабораторные исследования обязательно проводятся при инсулинопотребном сахарном диабете. История болезни 2 типа также нуждается в данных, чтобы дополнить общую картину патологии.

Поэтому пациенту назначаются следующие анализы:

1. Клинический анализ крови с определением количества и скорости оседания эритроцитов, уровня тромбоцитов, лейкоцитов, а также эозинофилов и лимфоцитов. Важным моментом считается уровень гемоглобина, который не должен быть у женщин ниже 110 г/л, а у мужчин — 130—140 г/л.
2. Анализ крови на уровень глюкозы. Показатель более 5,5 ммоль/л считается отклонением от нормы. В зависимости от степени его превышения определяется тяжесть состояния больного.
3. Лабораторное исследование мочи часто указывает на степень тяжести болезни. На начальной стадии отклонений нет или присутствуют только незначительные следы сахара, которых в норме не должно быть. На средней стадии количество глюкозы увеличивается, а также повышается уровень лейкоцитов. В запущенных случаях присутствуют также следы ацетона и белка, которые указывают на нарушения со стороны печени и почек.
4. Биохимический анализ крови показывает состояние сердечно-сосудистой системы, а также почек и печени. На средней и тяжелой стадии повышаются уровни билирубина, мочевины и креатинина, которые говорят о быстром прогрессировании заболевания.

После лабораторных анализов назначают инструментальные исследования. Наиболее важной считается электрокардиограмма для определения границ смещения сердца и легких. После этого рекомендовано сделать рентгенологический снимок, чтобы исключить развитие застойных процессов. Часто такие больные страдают от пневмонии.

Обоснование диагноза

Сахарный диабет 2 типа диагностируют только после проведения полного обследования. Как правило, после первичного приема у эндокринолога пациенты неохотно ложатся в больницу для уточнения диагноза, поэтому до этого момента он является предварительным.

В случае ухудшения состояния больной поступает в стационар эндокринологического или терапевтического отделения, где ему обеспечивается сестринский уход, ежедневный врачебный осмотр и подбор лекарств. Анализ крови на глюкозу берется ежедневно, часто по 3—6 раз в сутки для определения реакции организма на тот или иной препарат.

Только после этого врач подбирает оптимальное лекарственное средство и устанавливает точный диагноз, который заносится в историю болезни. Как правило, он остается пожизненно даже в случае значительного улучшения общего состояния пациента.

Принципы терапии

Обычно патология протекает медленно и характеризуется отсутствием ярко выраженных клинических проявлений в случае соблюдения всех рекомендаций специалиста. Как правило, больным назначаются гипогликемические таблетки, например, Глюкофаж, Глимеперид и т. д. Дозировка лекарств строго индивидуальна и зависит от показателей глюкозы.

В случае неэффективности терапии больного переводят на инъекции инсулина, но обычно это происходит через 5—7 лет с момента начала заболевания. Любой эндокринолог отметит, что главным моментом в терапии будет диета. Для таких больных рекомендован стол № 9.

Если у человека присутствуют сопутствующие патологии сосудов и сердца, ему назначаются гипотензивные препараты. Курс терапии длится до 14 дней, но диета для пациента должна стать образом жизни, поскольку без нее ни одно лекарство не сможет контролировать уровень глюкозы. Такие пациенты ставятся на диспансерный учет у эндокринолога и посещают его не реже одного раза в 6 месяцев при легкой степени. Показываться врачу больным, страдающим средней и тяжелой формой заболевания, необходимо 1 раз в 3 месяца.